Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Лечение пневмонии у взрослого терапия стандарт в 2023 году». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используют вакцины двух типов: 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину (ППСВ23) и 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину (ПКВ13) [270—272].
Диагностические исследования при ТВП направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, выявление факторов риска неблагоприятного прогноза и осложнений заболевания.
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [2, 71]:
— остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t°>38,0 °C);
— кашель с мокротой;
— физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
— лейкоцитоз >10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы — известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз ВП неточным/неопределенным [2, 71]. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным [2, 71].
Оценка тяжести ВП и критерии диагноза ТВП представлены в разделе «Определение и критерии госпитализации в ОРИТ».
Дифференциальная диагностика проводится с вирусными респираторными инфекциями, туберкулезом легких, злокачественными новообразованиями, гранулематозом Вегенера и другими системными васкулитами, волчаночным пневмонитом, облитерирующим бронхиолитом, хронической эозинофильной пневмонией, токсическими реакциями на прием лекарственных средств (цитостатики, амиодарон и др.) [72].
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
1. Федеральный закон от 25.12.18 №489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».
2. Приказ Минздрава России №103н от 28.02.19 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
3. Приказ Минздрава России от 13.10.17 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. №1183н. «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».
Современная классификация внебольничных пневмоний:
-
По патогенезу:
a. Первичная — пневмония, развившаяся как самостоятельное заболевание
b. Вторичная — пневмония, развившаяся на фоне другого заболевания, например гриппа
-
По локализации:
a. Односторонняя (левосторонняя и правосторонняя пневмония)
b. Двусторонняя
-
По объему вовлеченных в воспаление тканей выделяют следующие виды пневмонии легких у взрослых и детей:
a. Очаговая — очаг воспаления небольшой (бронхопневмония — с поражением бронхов и респираторных отделов)
b. Сегментарная — с вовлечением одного или нескольких сегментов легкого
c. Долевая — с поражением доли легкого (крупозная пневмония — с поражением альвеол и части плевры)
d. Сливная — при слиянии очагов в более крупные
e. Тотальная — поражение всего легкого
-
В зависимости от этиологии и особенностей пациента:
a. Типичная (у пациентов в отсутствие выраженных нарушений иммунитета):
- Бактериальная
- Вирусная пневмония
- Грибковая
- Микобактериальная
- Паразитарная
b. У пациентов с выраженным нарушением иммунитета:
- У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита
- У пациентов с прочими заболеваниями и патологическими состояниями
c. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого/воспаление легких (одного легкого)
Ведение пациентов с ВП в амбулаторных условиях
При нетяжелой пневмонии антибактериальное лечение взрослых и детей может быть завершено при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней (общая длительность курса 7–10 дней). При клинических/эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной инфекции продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить через 48–72 ч после окончания курса лечения (повторный осмотр). При сохранении или прогрессировании симптоматики необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации.
Согласно рекомендациям Российского респираторного общества, среди амбулаторных пациентов выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии (см. таблицу 1. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов):
Таблица 1.
Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
| Группа | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Характеристика пациентов |
| Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующей патологии | S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae |
Амоксициллин внутрь или макролиды (азитромицин, кларитромицин) внутрь | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь | |
| Нетяжелая ВП у пациентов старше 60 лет и/или с признаками сопутствующей патологии | S. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae |
Амоксициллин + клавулановая кислота или Амоксициллин + сульбактам внутрь | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь | Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз: ХОБЛ, СД, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, истощение |
Ведение пациентов с ВП в условиях стационара
Терапию при пневмонии у госпитализированных пациентов целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня при условии нормализации температуры, уменьшении интоксикации и прочей симптоматики возможен переход на пероральные формы антибиотиков до завершения курса лечения (step-down therapy). Антибактериальные препараты могут применяться как в составе комбинированной терапии, так и в качестве монотерапии. Подробнее режимы терапии ВП представлены в таблице № 2.
Таблица 2.
Режимы терапии ВП в зависимости от течения
| Группа | Наиболее частые возбудители | Рекомендуемые режимы терапии | |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты | ||
| ВП нетяжелого течения | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae |
Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид (кларитромицин, азитромицин) внутрь, или Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь, или Амоксициллин + клавулановая кислота в/в ± макролид внутрь, или Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь, или Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь, или Цефтриаксон в/в, в/м± макролид внутрь |
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в |
| ВП тяжелого течения | S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae |
Амоксициллин + клавулановая кислота в/в + макролид в/в, или Цефотаксим в/в + макролид в/в, или Цефтриаксон в/в + макролид в/в |
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в |
Пневмония при инфекции КОВИД 19.
Течение болезни не выходит за рамки общих представлений о пневмонии. Классические симптомы присутствуют: лихорадка, озноб, боли в мышцах, кашель.
80 % болеют пневмонией без нарушения дыхания и в домашних условиях.
У 20% тяжелые проявления болезни: затруднено дыхание, человек начинает дышать часто, возникает потребность использовать дополнительно кислород. При ухудшении может возникнуть отказ важных органов- сердца, почек. Чем дольше пациент находится в больнице, тем больше вероятности присоединения больничной инфекции и грибов.
Обязательно необходима госпитализация при пневмонии COVID 19?
Нет, госпитальное лечение требуется не всегда.
Амбулаторный режим возможен для пациентов с легкой пневмонией. Пациенты, которые исходно здоровы, с нормальным дыханием, без сопутствующих заболеваний лечатся в домашних условиях.
Госпитализация необходима для пациентов, у которых насыщение кислородом менее 94% , они часто дышат.
Мне кажется, что мне тяжело дышать. У меня дыхательная недостаточность?
Самый простой способ понять, что у вас развивается дыхательная недостаточность – подсчитать «вдох-выдох» за минуту. Если более 21, то следует вызвать врача. Другой способ — это измерить кислород в крови. Пульсоксиметр уже есть у многих дома. Этим прибором можно следить за сатурацией — если она ниже 94%, то расценить эту ситуацию как ухудшение и обратиться за помощью к врачам.
| Консультативный прием пульмонолога | ✕/ |
|---|---|
| Первичная консультация пульмонолога | 3500 |
| Повторная консультация пульмонолога | 3000 |
| Первичная консультация главного врача, пульмонолога Кулешова А.В. | 5000 |
| Повторная консультация главного врача, пульмонолога Кулешова А.В. | 3500 |
Пневмонию классифицируют по следующим признакам:
- Особенностям пациента и причине возникновения (этиологии).
- Патогенезу (механизму развития).
- Локализации.
- Объему вовлеченных в патологический процесс тканей.
По особенностям пациента и причине возникновения патология может быть:
- Типичной.
- На фоне нарушения иммунитета.
- Аспирационной.
Типичная пневмония развивается у людей без выраженных нарушений иммунитета и может быть:
- Бактериальной.
- Вирусной.
- Грибковой.
- Микобактериальной (микобактерии – это бактерии, способные на одной из стадий своего развития образовывать мицелий, как грибки).
- Паразитарной.
На фоне выраженного нарушения иммунитета пневмония наблюдается у пациентов со СПИДОМ, а также страдающих другими болезнями.
Аспирационная пневмония возникает при проникновении (вдыхании или пассивном попадании) в легкие чужеродного агента: чаще всего рвотных масс, но также инородных тел, химических веществ и т.д.
По механизму развития пневмония бывает:
- Первичной – возникает в качестве самостоятельного заболевания.
- Вторичной – развивается на фоне других патологий, чаще всего гриппа.
- Радиационной – является последствием лучевого лечения онкологических заболеваний.
- Посттравматической – наблюдается после травм грудной клетки; воспаление возникает из-за задержки мокроты.
По локализации:
- Односторонняя – на правой или левой стороне легких.
- Двусторонняя – сразу на обеих сторонах.
По вовлеченности тканей выделяют следующие разновидности пневмоний:
- Тотальная – поражает легкое полностью.
- Очаговая – образуется небольшой очаг инфекции (пример такой патологии – бронхопневмония, которая затрагивает респираторные отделы и бронхи).
- Сливная – несколько очагов сливаются в один.
- Сегментарная – заболевание затрагивает один или несколько сегментов легкого.
- Долевая – поражает долю легкого (самая распространенная разновидность – крупозная пневмония, которая распространяется на альвеолы и частично на плевру).
Это воспаление легких, вызванное бактериями, вирусами или грибами. Может появиться как самостоятельное заболевание, но часто становится осложнением других болезней (грипп, коронавирус, , СПИД и другие иммунодефициты, опухоли легких, бронхоэктазы и т.д. ). Воспаление поражает нижние дыхательные пути — появляется кашель, мокрота, а при большом распространении процесса – одышка. Почти всегда пневмония сопровождается повышением температуры тела, слабостью, недомоганием. Пневмонии разделяют на внебольничную и внутрибольничную. О внебольничной подробнее будет рассказано далее в статье, а внутрибольничная пневмония отличается тем, что заболевает ею человек, находясь в больничных стенах на лечении от другого заболевания. Ввиду ослабленного иммунитета, на фоне приема лекарств, сопутствующих заболеваний, или если больной находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) организм не справляется с попавшими в дыхательные пути бактериями (которые в здоровом организме не имели бы шанса на размножение), начинается воспаление, и развивается пневмония. Причем внутрибольничная пневмония часто становится много опаснее внебольничной: заболевают тяжелобольные, ослабленные пациенты часто старшего и пожилого возраста, внутрибольничные бактерии часто невосприимчивы (резистентны к антибактериальным препаратам, что приводит к высокой летальности.
Основным методом диагностики остается рентгенологическое обследование грудной клетки — оно поможет специалисту понять объем поражения. Для подбора эффективной терапии важно определить и природу пневмонии: вызвано заболевание наличием бактерий, вирусов или грибов — с этим помогут результаты анализа крови, мочи и выделяемой с кашлем мокроты.
В случае с внутрибольничной пневмонией диагностика осложняется сопутствующими заболеваниями, от которых пациента уже лечат, а также ослабленным и порой крайне ослабленным организмом. Поэтому для врача принципиально важно оперативно и точно определить вызвавшую заболевание бактерию и область поражения. Иногда для этого приходится проводить бронхоскопию (исследование легких эндоскопом с забором материала для последующего анализа); если нет выделяемой естественным путем мокроты, то для анализа берут жидкость, которой предварительно промывают часть легкого – эта процедура называется бронхиальный лаваж.
Лечение назначается на основании полученных результатов, а также с учетом перенесенных и сопутствующих заболеваний пациента. Пациентов в тяжелом состоянии помещают в пульмонологическое отделение.
При бактериальной пневмонии назначают курс антибиотиков (на начальном этапе внутривенно или внутримышечно, затем в форме таблеток). Зачастую применяют препараты широкого спектра действия (ампициллин, кларитромицин, левофлоксацин, цефотаксим) или их комбинацию. Длительность антибиотикотерапии составляет не менее 10 дней и зависит от реакции пациента на лечение. В качестве вспомогательных средств используются солевые растворы, отхаркивающие средства для выведения мокроты, жаропонижающие препараты, иммуностимуляторы, витамины. При кислородной недостаточности проводят оксигенотерапию.
Антибиотикотерапия у детей проводится с осторожностью, после тщательной оценки рисков и пользы. Препараты рекомендуется назначать для приема внутрь, а к внутривенному введению прибегать только при тяжелом течении заболевания или если лекарства вызывают тошноту, рвоту. Младенцы тяжело переносят повышенную температуру, поэтому в таком случае ее необходимо сбивать до 37,5 С. Также особое внимание нужно уделить выведению мокроты и поддержанию адекватного питьевого режима.
При хронической пневмонии дополнительно проводят санацию нижних дыхательных путей: промывают трахею и бронхи раствором гидрокарбоната натрия, затем вводят в них антибиотики.
В случае, если заболевание протекает без кашля, назначают бронхолитические и муколитические препараты, чтобы облегчить выведение мокроты и предотвратить отек легких.
Хирургическое лечение проводят пациентам с частыми и тяжелыми рецидивами болезни, а также при образовании абсцессов и кист (удаляют проблемный участок легкого).
Всем пациентам с пневмонией важно соблюдать постельный режим, принимать обильное питье и хорошо питаться.
Симптомы вирусной пневмонии
В зависимости от типа возбудителя (вида пневмонии), заболевание развивается по-разному. Например, у аденовируса острое начало — высокая температура, конъюнктивит, сильная боль в горле и продолжительный ринит, при котором дышать носом невозможно.
Пневмония, ассоциированная с коронавирусом, развивается постепенно — сначала пациента беспокоит лишь невысокая температура (37-38 градусов) и слабость. Однако температура держится долго, а на 5-6 сутки может появиться явная одышка, боль в груди, сухой кашель, указывающие на поражение легких.
Тяжело протекает воспаление легких, которое возникает на фоне обычного гриппа. Болезнь начинается с высокой температуры (до 40 градусов), озноба, затуманенности сознания, болей во всем теле. Пациента беспокоят респираторные симптомы (кашель и насморк), выраженные однако не очень интенсивно. Иногда вирус поражает слизистую оболочку глаз (коньюктивит). Больному эпизодически становится лучше, однако за короткий срок самочувствие может резко ухудшиться. О критическом состоянии пациента свидетельствует посинение кожи, усиление кашля и одышки, боли и снижение артериального давления.
К наиболее распространенным, общим признакам вирусной пневмонии относятся:
- Высокая температура;
- Симптомы острого респираторного заболевания: кашель, нехватка воздуха, одышка;
- Слабость, ломота в костях, мышечные и головные боли;
- Боль или дискомфорт в грудной клетке;
- Нарушение работы других органов и систем: расстройство ЖКТ, коньюктивит, скачки давления.
Вирусная пневмония COVID-19
Все известные коронавирусы характеризуются стремительным (до 14 дней) развитием острой дыхательной недостаточности. Вирус быстро и агрессивно поражает легкие, вызывая не только обширный воспалительный процесс, но и сопутствующие осложнения: отек дыхательного органа, фиброз (рубцевание легких), острую сердечную недостаточность, миокардит.
Первый коронавирус типа B (SARS-CoV) был зарегистрирован в 2002 году, считается, что его первичные носители — подковоносые летучие мыши. В 2012 году мир охватила эпидемия коронавируса типа C MERS-CoV (ближневосточный респираторный синдром). Наконец в 2019 году случилась вспышка нового коронавируса типа B COVID-19 (или SARS-Cov2). Их объединяет то, что новые вирусы устойчивы, легко прикрепляются к паренхиме легких белковыми шипами и в короткий срок провоцируют обширное острое воспаление. Показатель летальных исходов — около 10%.
Однако не всегда причиной смерти от этих вирусов является пневмония. Например, если анамнез пациента осложнен атеросклерозом или миокардитом, вирус в первую очередь поражает сердечно-сосудистую систему. В целом семейство коронавирусов объединяет около 46 видов вирионов.
Подробнее о пневмонии, ассоциированной с COVID-19, в наше статьеЧто показывает КТ легких при коронавирусе?
Лечение пневмонии у детей и взрослых
Лечение пневмонии — в нашей стране вопрос болезненный. Долгое время считалось, что пневмония вызывается только бактериями, и что лечить пневмонию без антибиотиков нельзя. В современном мире большинство пневмоний лечится без антибиотиков, но, даже если российский врач знает это, он вряд ли рискнет воздержаться от антибиотика в очевидно вирусных и легких случаях. Бактериальные и тяжелые пневмонии действительно должны лечиться антибиотиками, в идеале сначала нужно взять мокроту на посев, потом назначить антибиотик широкого спектра действия, а когда результат посева будет готов, сменить антибиотик на более подходящий. В неосложненных случаях посев мокроты может не проводиться.
Ребенку может потребоваться госпитализация в стационар:
- если ему нужна кислородотерапия (при выраженной одышке);
- пневмония осложнилась сепсисом;
- ребенок имеет хроническое заболевание, которое подавляет его иммунную систему;
- рвота настолько сильная, что ребенок не может принимать лекарство через рот, или развивается обезвоживание;
- первый курс антибиотиков не помог;
- пневмония вызвана коклюшем (особенно у детей первых месяцев жизни).
Профилактика пневмонии
Как у взрослых, так и у детей пневмония поддается профилактике. Поскольку это осложнение чаще всего возникает по причине значительного ухудшения работы иммунной системы, имеют смысл все мероприятия, направленные на повышение эффективности работы иммунитета. Кроме того, отказ от курения – научно доказанный метод профилактики пневмонии. К другим рекомендациям относятся:
- Людям старше 60, а также тем, кто находится в одной из описанных выше групп риска, рекомендованы прививки от пневмонии. Обычно прививка делается от бактерии стрептококка, поскольку он считается одним из главных возбудителей пневмонии.
- Прививка от пневмонии детям делается также в том случае, если они попадают под описание одной из групп риска.
- Следует обязательно регулярно мыть руки не менее 20-30 секунд с мылом. Это позволяет смыть бактерии, которые могут вызывать пневмонию.
- Вакцинация от гриппа может стать хорошей профилактикой, поскольку пневмония во многих случаях развивается как осложнение после гриппа.
- Нужно поддерживать организм в тонусе и здоровом состоянии при помощи физических упражнений, правильного питания и регулярного отдыха.
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Клинические характеристики стадий прогрессирования пневмонии
Патология легочной системы, связанная с воспалением, является серьезным заболеванием для пациентов всех возрастных групп. Лечение данного заболевания обычно требует комплексного подхода, включая применение антимикробных препаратов. Заболевание проходит несколько стадий, которые специалисты называют стадиями пневмонии.
Симптомы пневмонии могут быть различны в зависимости от стадии развития воспалительного процесса и его тяжести.