Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Полис ДМС что в нем хорошего и чем он отличается от ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться
Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.
Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.
Что не будут лечить по полису
Ни ОМС, ни ДМС нельзя назвать абонементами в клиники. Страховые компании не оплатят лечение и анализы, проведенные по собственному желанию, косметические операции и пребывание в санаториях. По государственному полису нельзя получить дополнительные прививки, установить зубные протезы или лечь в вип-палату.
С добровольным страхованием все еще сложнее. Список случаев, не попадающих под условия ДМС, указывается в договоре. Как правило, в него входят:
- хронические и серьезные заболевания (туберкулез, гепатит, бесплодие и тому подобное);
- профилактические обследования (например, флюорография по желанию клиента, а не по показаниям);
- медицинские услуги, оказанные в другом регионе;
- травмы, полученные в результате чрезвычайных ситуаций, алкогольного или наркотического опьянения, попыток суицида.
Итак, каковы основные отличия ОМС от ДМС кроме законодательной базы? Сравнительная характеристика ОМС и ДМС представлена в таблице:
|
Параметры |
Полис обязательного медстрахования |
Полис добровольного медстрахования |
|
Кто имеет право на страхование |
Граждане РФ. Иностранные граждане, у которых есть вид на жительство |
Любой человек независимо от возраста и гражданства |
|
Условия получения услуг |
Определяются государством. Владелец страховки не может самостоятельно определить перечень услуг |
Определяются страховщиком и страхователем. Владелец полиса может выбрать из предлагаемого перечня самые необходимые услуги |
|
Лечебные учреждения |
Выбираются страхователем. Изменить лечебное учреждение можно не чаще 1 раза в 12 месяцев |
Выбираются страхователем для любой услуги и могут заменяться сколько угодно раз в течение срока действия договора |
|
Экстренная помощь в другом государстве |
Не оказывается |
Параметр зависит от условий страхового договора |
|
Стоимость |
Полис выдается бесплатно |
Цена варьируется в зависимости от количества услуг, включенных в пакет |
|
Финансирование |
За счет специальных фондов, взносы в которые уплачивают работодатели |
Самостоятельное |
|
Посещение специалиста |
В порядке очереди |
Есть преимущества перед общей очередью |
|
Сдача анализов и дополнительные исследования |
Проводятся бесплатно в рамках действующей государственной программы |
Есть ограничения на количество и виды исследований |
|
Госпитализация |
Бесплатная |
Не предусмотрена |
|
Вакцинация |
Бесплатная |
Не производится |
|
Лечение хронических болезней |
Предусмотрено |
Не предусмотрено |
|
Реабилитация после серьезных травм или заболеваний |
По квотам или в порядке очереди |
Проводится, только если предусмотрена соглашением |
|
Физиотерапия |
Без ограничений |
Не более определенного количества процедур |
|
Объем медпомощи |
Не ограничен |
Только в рамках страхового лимита, предусмотренного соглашением |
|
Контроль за работой |
Осуществляется государством |
Осуществляется страховой компанией. Договор с клиникой может предусматривать штрафные санкции за несвоевременное или неполноценное оказание помощи застрахованному |
|
Плановое лечение в клиниках других государств |
Не предусмотрено |
В рамках соглашения |
|
Срок действия |
Без срока |
1 год с возможностью регулярного продления после уплаты страховой премии |
Особенности оформления договора ДМС
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
Без медицинского полиса гражданину будет оказана только экстренная медицинская помощь.
В рамках полиса ОМС будет оказана первая медицинская помощь, лечение, реабилитация. За страховку не потребуется платить, действует она бессрочно. Поэтому оформление ОМС является обязательным и необходимым для каждого человека.
Полис ДМС обеспечивает лечение в выбранной клинике, у определенных специалистов, оказание бесплатных дополнительных услуг (массаж, физиотерапия). Список заболеваний значительно расширен. Застрахованному предлагается повышенный сервис (обслуживание без очередей в короткие сроки, сложные анализы).
Если вы часто обращаетесь за медицинскими услугами в силу слабого здоровья, рекомендуется оформить полис ДМС, чтобы получать квалифицированную помощь, экономя время и деньги.
Итак, ОМС и ДМС – две разные программы медстрахования, которые отличаются качеством и полнотой предоставления медицинских услуг. Обязательная бесплатная страховка подразумевает обеспечение граждан медпомощью на базовом уровне.
Добровольное страхование наделяет застрахованного более широкими возможностями в сфере медицинского обслуживания, однако такой полис стоит немалых денег.
Понять, нужно ли и выгодно ли покупать добровольное медстрахование, можно сопоставив несколько обстоятельств: размер ежегодных трат на платные мед. услуги, наличие тяжёлых заболеваний, частые поездки за рубеж. Если все эти пункты имеют место, то полиса ОМС будет недостаточно, а ДМС однозначно позволит сэкономить денежные средства.
Более подробно про ДМС для сотрудников вы можете узнать далее. Также читайте наш следующий пост про ДМС для иностранных граждан.
Ждем ваши вопросы.
Всегда на связи наш юрист, который приглашает вас на бесплатную консультацию. Запись в специальной форме на сайте.
Просьба сейчас оценить пост и поставить лайк.
Какие услуги можно получить по полисам?
Полис ОМС предполагает оказание базовых услуг, без которых жизнь человека окажется под угрозой. В него входят:
- Терапия разных заболеваний;
- Посещения врачей по необходимости – нет ограничения на количество посещений;
- Сдача анализов – специфические в спектр услуг не входят, их придется сдавать отдельно, платно;
- Проведение диагностических мероприятий, например, УЗИ – опять-таки специфические варианты не входят, например, УЗИ сердца бесплатно не сделать.
Нередко можно услышать жалобы, что многие современные исследования и обследования можно сделать, только отстояв очередь. Такое обычно бывает с МРТ или КТ. Аппараты и сотрудники, умеющие их обслуживать, есть не в каждой больнице и поликлинике, поэтому приходится ждать.
Что касается ДМС, тут все зависит от программы. Чаще всего стразовые предлагают следующие варианты полисов:
- Базовые – возможность посещать консультации основных врачей (есть ограничение на число посещений, например, не больше 5 за год), допускается проводить не все анализы, количество процедур может быть ограничено.
- Расширенный – кроме услуг базового варианта здесь могут быть консультации узких специалистов, добавляются массаж и физиопроцедуры, список анализов шире, предусмотрено санаторно-курортное лечение и т.д.
- Полный – это и первый, и второй вариант вместе, а также возможность лечения в дорогих стационарах страны, в некоторых случаях есть разрешение на терапию в зарубежных клиниках, количество анализов не ограничено, добавляются услуги психотерапевта.
- Конструктор – полис, предусматривающий возможность индивидуального подбора услуг, которые вам нужны.
Чем больше и шире программа по ДМС, тем дороже будет стоить полис. В среднем стоимость таких услуг колеблется в пределах 70-90 тысяч рублей. Те варианты, что не дают ограничений вовсе, оцениваются в довольно крупные суммы.
Основные отличия ОМС и ДМС
Между ОМС и ДМС существует ряд различий. Предлагаем ознакомиться с ними в сравнительной таблице.
|
Критерий сравнения |
ОМС
|
ДМС
|
| Кому доступно медстрахование | Гражданам РФ, иностранным гражданам, которые имеют законные основания находиться на территории РФ. Полис выдается бесплатно всем гражданам без ограничений по состоянию здоровья. | Любому человеку, который оплатил полис. При наличии определенных хронических болезней, пожилым людям могут отказать в коммерческом страховании. |
| Условия | Список услуг регулируется государством. | Условия определяет страховая компания, которая является посредником между гражданином и медицинским учреждением. |
| Перечень услуг | В полис включен базовый перечень. По желанию местных властей могут быть внесены дополнительные услуги. | Человек или организация самостоятельно выбирает необходимые услуги |
| Кто оплачивает услуги | Государство. Объем оплачиваемых услуг не ограничен денежными лимитами. | Сам человек или организация. Существует лимит страховой суммы. |
| Выбор медицинского учреждения | Человек может обслуживаться в любой государственной поликлинике. Внести изменения можно раз в год. | Клиника выбирается в момент заключения договора. Прикрепление на год или другой определенный срок. |
ДМС: стоимость и нюансы
Стоимость ДМС зависит от многих обстоятельств. В частности, какой пакет услуг вы выберете, сколько вам лет и какая площадь покрытия страховки вас интересует. Поэтому многие страховые компании предлагают на своих Интернет-ресурсах возможность рассчитать стоимость ДМС для физических лиц с помощью онлайн калькулятора.
ДМС обычно подразделяют на индивидуальное страхование и коллективное (когда работодатель осуществляет страхование работников).
Страхователями в случае ДМС могут выступать как физические лица, так и юридические (обращение работодателя за страхованием своих работников).
Застрахованное лицо – гражданин, чьи данные указываются в полисе ДМС.
Выгодоприобретатели – медицинские организации.
Но не стоит путать ДМС с медицинским страхованием граждан, которые выезжают за рубеж. Это два совершенно разных и самостоятельных вида страхования.
В каждой страховой организации существуют свои предложения относительно пакета услуг, которые могут быть предоставлены гражданам, получившим полис ДМС. Поэтому сильная сервисная составляющая – это один из главных аспектов, который определит в дальнейшем выбор страховщика.
А теперь давайте обратимся к критериям, которые могут повлиять на стоимость полиса ДМС:
- Степень здоровья человека, который хочет получить полис. То есть, если у вас имеются серьезные хронические заболевания, то стоимость полиса будет существенно выше.
- Комплекс услуг, который вы хотите для себя приобрести.
- Количество лечебных учреждений, в которых вы хотели бы получить медицинскую помощь.
А теперь о нюансах. Все мы понимаем, что не всегда увечья получены «добросовестным» путем. Есть в договоре ДМС пункт о том, в каких случаях медицинская помощь вам оказываться не будет. Как правило, это случаи, когда травма (увечье) нанесена в состоянии алкогольного опьянения или умышленно.
Кроме того, несмотря на то, что страховые компании заинтересованы в клиентах, не факт, что страховой полис ДМС вам вообще продадут! Да, это будет касаться граждан, у которых, например, есть алкогольная или наркотическая зависимость, онкологических больных или ВИЧ-инфицированных.
Дело в том, что вышеуказанным группам лиц требуется постоянная и дорогостоящая медицинская помощь, стоимость которой может в разы превысить не то что страховую премию, но и саму страховую выплату; поэтому страховщику заключать такой договор экономически нецелесообразно.
Что хорошего в стоматологии по ОМС
Профилактика — это здорово. Если вам повезло и у вас неплохая поликлиника, то там могут провести базовую гигиеническую чистку, а потом покрыть недорогим фторлаком. Фторлак мерзкий, облезает желтоватыми солёными струпьями, но небесполезен. Простой кариес, пойманный на ранней стадии под дешёвым стеклоиономером, тоже куда лучше, чем уже развалившийся зуб в частной клинике.
А ещё врачи ОМС нередко ловят онкологию во время своих осмотров. Это очень важно. Они сразу могут направить в онкологические отделения на биопсию или лечение. Из частной клиники напрямую к государственному онкологу обычно попасть не получится. Знакомому так поймали рак губы на ранней стадии. Иссекли опухоль, провели локальную лучевую терапию. В итоге всё хорошо уже спустя почти десять лет, только шрам остался.
Так что в целом, если с кем-то приключится флегмона или травма челюстно-лицевой области, то его будут ставить на ноги именно коллеги-стоматологи по ОМС. Без медицинской помощи человек не останется, а в конце лечения ему не выкатят астрономический счёт в десятки тысяч долларов.
В чём разница между ОМС и ДМС
ОМС — обязательное медицинское страхование, которое оплачивается из средств бюджета и оформляется на всех без ограничения россиян.
Плюсами такого вида страхования являются:
- простота оформления полиса;
- медицинская помощь не привязана к месту прописки, гражданин может лечиться на территории всей РФ;
- имеется право на смену страховой компании, но не чаще 1 раза в год;
- полис предоставляется бесплатно.
Минусами обязательного страхования считаются:
- не вся, требуемая для лечения медицинская помощь, будет покрываться за счёт средств обязательного страхования;
- качество обслуживания в медучреждениях по этому полису не всегда предоставляется на должном уровне;
- права граждан на достойное лечение практически не защищены;
- возможно образование очередей при обращении в медучреждение.