Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Возмещение средств по полису ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Когда человек попал в непростую ситуацию и был вынужден оплатить услуги или лекарства при нахождении в стационаре или при лечении дома по полису обязательного медицинского страхования, он вправе обратиться в страховую компанию за возмещением, напоминает «АльфаСтрахование – ОМС».
Документы, которые необходимо приложить пациенту для процедуры возврата
- Копию паспорта гражданина Российской Федерации;
- Полис обязательного медицинского страхования (ОМС);
- Оригинал заявление;
- Копия медицинской карты с записями врача;
- Справка врача о необходимости медицинских процедур;
- Заключение клиники о невозможности предоставить бесплатную помощь;
- Список всех медицинских учреждений, которые оказывают нужную помощь;
- Оригинал договора о предоставлении платных услуг;
- Заключение второго врача;
- Справка о проведении процедур и их результат. При МРТ расшифровка результата;
- Денежная смета, в которую включен весь перечень услуг;
- Реквизиты для возврата денежной суммы.
Вариантов решения проблемы может быть два: возврат денег и отказ.
На рассмотрение претензии у медицинского учреждения есть 30 дней со дня подачи заявления.
Если по истечению пройденного времени денежная сумма не поступила пациенту на расчетный счет, значит придет официальный отказ по почте.
Действия в том случае, когда претензия добровольно не урегулирована,:
- Причина неполный комплект документов – необходимо собрать весь перечень и повторно подать заявление. Процесс тот же самый;
- Неправомерный отказ – обращение в правоохранительные органы или подача документов в суд.
Если представителями страховой компании услуга не была оказана – они не подсказали как урегулировать вопрос, тогда пациенту следует обращаться в территориальный отдел обязательного медицинского страхования (ОМС).
В перечень услуг по полису ОМС относятся следующие мероприятия
- Плановые обследования организма;
- Внеплановые обслуживания, экстренный прием;
- Диагностика заболеваний, в том числе и МРТ;
- Лечение пациента;
- Профилактика заболеваний;
- Оздоровительные процедуры.
Многий медицинский персонал пользуется незнанием людей и предлагает платить деньги за те услуги, которые пациент должен получать по полису ОМС. Предлагают закончить платный договор, ссылаясь на более качественные материалы, на окончание квот по страховому документу, на быстрый прием, на более эффективное обслуживание и многое другое.
Статистика показывает, что 70 процентов людей по незнанию попадают в такую ситуацию и получают медицинский продукт за платный договор, но они не всегда знают возможно ли сделать возврат и как можно вернуть оплаченную сумму обратно.
Клиники, в том числе по МРТ, которые принимают по страховому документу, внесены в специальный единый реестр. Они должны соответствовать следующим требованиям и характеристикам:
- Лицензия и аккредитация;
- Материально техническая база для оказания определенных процедур;
- Правильный документооборот;
- Соблюдение санитарных правил и норм;
- Возможность лечения в экстренных ситуациях;
- Возможность госпитализации пациентов.
При попадании в неприятную ситуацию, когда медицинский персонал просит оплатить деньги за определенную процедуру и предлагает заключить платный договор, есть возможность предотвратить ненужную трату или вернуть уплаченные средства.
Порядок оформления возврата
В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.
Для возврата суммы по полису ОМС нужно обращаться в страховую компанию, указанную в полисе. При подаче заявления потребуется:
- личный паспорт гражданина;
- непосредственно сам полис;
- документы, подтверждающие оплату медицинской помощи;
- справка медицинской организации, в которой указано оказанное лечение, диагноз и прочие сведения о болезни человека.
На основании предоставленных документов и заявления страховая компания должна его рассмотреть и принять решение о возврате денежных средств.
Для получения налогового вычета необходимо обращаться в налоговые органы. При этом обращаться нужно в следующем году за тем, в котором проводилось лечение, но не позднее 3 лет. Для этого нужно подать заявление, а также представить следующие документы:
- заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
- личный паспорт гражданина;
- платежные документы, подтверждающий факт оплаты лечения;
- договор об оказании услуг;
- заверенную копию лицензии медицинского учреждения.
Что такое налоговый вычет на лечение
Налоговый вычет — это деньги, которые государство возвращает вам из уплаченного вами же НДФЛ, если вы делаете что-то полезное для государства. Бывают налоговые вычеты за покупку квартиры и обучение. Сегодня поговорим о вычете за платные медицинские услуги.
Под медицинскими услугами налоговый кодекс подразумевает прием у врача, диагностику, медицинскую экспертизу, сдачу анализов, госпитализацию, лечение в дневном стационаре, стоматологию, протезирование. В список попадает всё, с чем обычно сталкивается заболевший человек.
Операции, в том числе пластические, ЭКО, лечение тяжелых заболеваний, относятся к категории дорогостоящего лечения. За них получают другой вычет, но об этом в следующий раз.
Вычет также можно получить за добровольную медицинскую страховку, если вы сами оплатили полис. Если его оплатил работодатель, то вычет не сделают.
Размер вычета зависит от стоимости лечения: чем больше вы потратили, тем больше вам вернут. Но максимальная стоимость лечения, которая учитывается при расчете вычета на лечение, — 120 000 Р . Это общий лимит почти для всех социальных вычетов, в частности по расходам на лечение и обучение (см. п. 2 ст. 219 НК РФ). Даже если вы заплатили в больнице миллион, вы получите вычет будто заплатили 120 тысяч.
Регулируется эта сфера правоотношений рядом документов. Главный – ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан». В нем зафиксированы положения, касающиеся сферы здравоохранения: принципы, требования к уровню качества обслуживания в мед. учреждениях, права пациентов и лечащих врачей, полномочия государственных органов. На основании закона создаются нормативно-правовые акты федерального и государственного значения.
Следующий по своей значимости – ФЗ № 165 «Об основах обязательного соц. страхования», узконаправленный, поскольку в нем идет речь о регулировании взаимоотношений страховщика и застрахованного субъекта: права, обязанности и ключевые моменты условий мед страхования. К нему нужно обращаться, если со страховой компанией (далее СК) возник спорный момент.
Порядок оформления возврата
Для возврата суммы по полису ОМС нужно обращаться в страховую компанию, указанную в полисе. При подаче заявления потребуется:
- личный паспорт гражданина;
- непосредственно сам полис;
- документы, подтверждающие оплату медицинской помощи;
- справка медицинской организации, в которой указано оказанное лечение, диагноз и прочие сведения о болезни человека.
На основании предоставленных документов и заявления страховая компания должна его рассмотреть и принять решение о возврате денежных средств.
Для получения налогового вычета необходимо обращаться в налоговые органы. При этом обращаться нужно в следующем году за тем, в котором проводилось лечение, но не позднее 3 лет. Для этого нужно подать заявление, а также представить следующие документы:
- заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
- личный паспорт гражданина;
- платежные документы, подтверждающий факт оплаты лечения;
- договор об оказании услуг;
- заверенную копию лицензии медицинского учреждения.
Также можно компенсировать оплаченное лечение не только свое, но и супруга, родителей или несовершеннолетних детей. Организация должна иметь соответствующую лицензию. Других способов вернуть деньги по полису не существует.
Почему компенсации невозможны
Система обязательного медицинского страхования устроена так, что сначала человек получает в учреждении здравоохранения услугу, а потом она оплачивается по полису ОМС. Причем схема движения финансов между участниками система сложна и такова, что сам гражданин никаких денег не получает и даже не видит. Больница обращается в страховую компанию, а та – в территориальное отделение Федерального фонда ОМС.
ФФОМС берет на себя львиную долю расходов на оплату услуг по ОМС, освобождая от них государственный бюджет. Те небольшие излишки неиспользованных средств на одном полисе, имеющиеся на счетах ФФОМС, идут на покрытие расходов по другому полису. Таким образом, система ОМС оплачивает только уже оказанные услуги, поэтому никаких компенсаций неиспользованных услуг просто не существует и быть не может.
Можно ли вернуть деньги за невостребованное лечение по ОМС
Все работодатели в России обязаны платить за своих работников страховые взносы на пенсионное, социальное и медицинское страхование. Их размер зависит от заработной платы, но никак не отражается на суммах, которую сотрудники получают на руки. Однако в Интернете в последнее время появилось множество сообщений о том, что, оказывается, возможен возврат неиспользованных средств обязательного медицинского страхования (ОМС) именно гражданам. Некий Единый центр компенсаций по страховке сообщает, что если человек не ходил к врачам, не сдавал анализы и не проходил обследования, он имеет право получить компенсацию, ведь деньги, которые за него заплатил работодатель, остались невостребованы.
Из этого алгоритма очевидно, что лишних денег у страховых компаний оставаться не может. Наоборот, их не хватает на всех, кому необходима помощь. Поэтому никаких выплат гражданам, которые не обращались в поликлиники длительное время, действующим законодательством не предусмотрено. Однако находятся те, кто предлагает свои услуги для получения компенсация за неиспользованные медицинские услуги по полису ОМС. Страховые компании предупреждают, что это мошенничество и уже есть пострадавшие.
Вопрос в страховую компанию: можно ли вернуть деньги, потраченные на лечение?
Вопрос в страховую компанию: можно ли вернуть деньги, потраченные на лечение?
Ни для кого не секрет, что в России действует система бесплатного оказания медицинской помощи для граждан страны.
Для получения медицинских услуг безвозмездно каждый из нас должен иметь полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Выдается он бесплатно и его предъявление является обязательным в случае обращения к врачу.
Порядок получения медицинской помощи регулируется российским законодательством.
Порой пациенты сталкиваются с тем, что при получении медпомощи им предлагают оплатить услуги.
Стоит ли в таких случаях платить, предусмотрена ли законодательством возможность граждан вернуть денежные средства за лечение, если они имеют полис ОМС? Есть ли при этом какие-либо ограничения? На все эти вопросы согласилась ответить полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Амурской области, руководитель Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.
Возврат денежных средств
Очень много в последнее время действует мошенников, которые предлагают услуги по возврату денежных средств за неиспользованные услуги. Нужно знать, в каком случае гражданин имеет право получить денежные средства по своему полису. Тогда мошенникам не удастся обмануть человека.
Самое главное, что должен знать каждый человек, что не существует никаких выплат, которые страховая компания должна вернуть по полису ОМС человеку просто так. Получить их можно только в строго установленных законодательством случаях.
Единственная ситуация, когда у человека может возникнуть такая ситуация, — если он потратит собственные средства за оказанное лечение. При этом должны быть соблюдены следующие условия:
- Эти услуги будут входить в перечень предоставляемых бесплатно по полису ОМС.
- Данные услуги будут оказаны государственным медицинским учреждением, а не коммерческим.
- Пациент оплатил услуги, хотя был застрахован и имел полис ОМС.
Какие документы нужны для возврата?
- Заявление на возврат неиспользованных средств. Обычно это стандартная форма, которую можно получить в страховой компании или скачать с их официального сайта.
- Копии медицинских документов. Вам могут понадобиться копии выписок из историй болезни, результатов анализов, заключений врачей и других медицинских документов, подтверждающих факт оказания медицинских услуг.
- Акт выполненных медицинских услуг. Этот документ составляется в медицинском учреждении и содержит информацию о предоставленных медицинских услугах и их стоимости.
- Другие необходимые документы. Возможно, потребуются и другие документы, например, документы, подтверждающие ваше право на получение компенсации (свидетельство о рождении, пенсионное удостоверение и т.д.).
Важные моменты при оформлении заявления
Вернуть деньги по полису ОМС можно, если оказывалась медицинская помощь, но она не была реально нeoбxoдимыe для застрахованных лиц. Для того чтобы получить компенсацию за неиспользованные медицинские услуги, необходимо оформить заявление в медицинском учреждении, где проходило лечение.
В заявлении должны быть указаны все дoкyмeнты, подтверждающие факт получения медицинской помощи и необходимость исполнения медицинских услуг. Документами могут быть справки, выписки из истории болезни, результаты анализов и др. Также необходимо указать все расходы, связанные с лечением, такие как оплата услуги лечебных заведений, приобретение лекарств, проведение различных процедур и др.
Заявление можно отправить через почту или лично в медицинском учреждении. В случае отправки по почте рекомендуется отправлять письмо с уведомлением о вручении для подтверждения факта отправки.
После получения заявления, медицинское учреждение проводит проверку предоставленных документов и информации о медицинской помощи. При положительном решении, медицинское учреждение выплачивает компенсацию в размере 13% от неиспользованных медицинских услуг.
Важно знать, что компенсацию можно получить только в случае, если медицинские услуги не были реально необходимы для застрахованных лиц. Если медицинская помощь была необходима, но ее не удалось получить, то можно обратиться за компенсацией за невостребованные услуги в соответствующий контролирующий орган.
Также следует учитывать, что при оформлении заявления на возмещение расходов на оплату медицинских услуг необходимо учесть законодательные акты, которые регулируют этот вопрос. Например, стоматологическое лечение, покупка лекарств, услуги массажиста и другие медицинские услуги могут быть компенсированы в зависимости от условий полиса ОМС.
В случае, если застрахованное лицо является инвалидом, пенсионером или ребенком, то есть возможность получить дополнительную компенсацию или вычет при возврате налога на доходы физических лиц. Подробная информация о возможности получения вычета и компенсации за медицинские услуги для различных категорий застрахованных лиц может быть получена в налоговом органе.
Можно ли получить выплаты по полису ОМС
Теоретически получить деньги от страховой компании можно только в случае необходимости компенсировать стоимость проведенного лечения или исследований.
Речь идет о компенсации только тех анализов и процедур, которые должны проводиться по системе ОМС – быть бесплатными для застрахованного.
Такая компенсация возможна в случае, если пациент вынужден самостоятельно оплатить лечение или препараты, в случае если в бесплатном медицинском учреждении не было возможности получить помощь.
Причиной может стать, например, отсутствие специалиста или оборудования.
Направление на такое лечение или анализы обязательно должно быть выполнено по Форме № 057/У-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию».
Не будет возможности требовать компенсацию, если:
- вы сделали анализы или оплатили лечение по устной просьбе или совету лечащего врача;
- если получили направление на обычном листке, даже с печатью поликлиники и врача.
После проведения исследования или проведения лечения необходимо сохранить направление, чеки и договор на оказание услуг. Это нужно для подтверждения расходов и установления суммы компенсации.
После этого нужно написать заявление в страховую компанию по установленной форме и приложить к нему документы.
Какие случаи позволяют вернуть деньги?
1. Неиспользованные лекарственные средства. Если гражданину в поликлинике или больнице были выписаны лекарства, но он не воспользовался ими, то в некоторых случаях возможно получить компенсацию за неиспользованные препараты.
2. Неиспользованные медицинские услуги. Если гражданину было назначено лечение, операция или другая медицинская процедура, но он по каким-то причинам не воспользовался этой услугой, то в некоторых случаях можно вернуть деньги, уплаченные за неиспользованные медицинские услуги.
3. Отмененная операция или лечение. Если по решению врача операция или лечение были отменены, то можно вернуть деньги за это несостоявшееся медицинское вмешательство.
4. Программа обязательного медицинского страхования (ОМС). Если гражданин был застрахован по ОМС и воспользовался услугами медицинского учреждения, то имеется возможность получить компенсацию за определенные виды медицинской помощи.
5. Социальные категории граждан. В некоторых случаях граждане социально уязвимых категорий могут получить компенсацию за неиспользованные медицинские услуги, в том числе и средства за лекарства.
6. Медицинский фонд. В определенных случаях гражданин может воспользоваться услугами медицинского фонда и получить компенсацию за определенные виды медицинской помощи.
Таким образом, чтобы узнать, можно ли вернуть деньги за операцию по ОМС, необходимо обратиться в медицинское учреждение или страховую компанию и узнать условия и возможности возврата средств.