Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «ДМС для корпоративных клиентов». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Договор корпоративного медицинского страхования — инструмент мотивации персонала и оптимизации налогообложения. Руководителям компании надо оценить надежность страховой компании и выбрать оптимальное наполнение полиса.
Добровольное медицинское страхование (далее — ДМС) — страховой продукт, который защищает финансовые интересы застрахованного лица, связанные с необходимостью обращения за медицинской помощью.
При заключении договора ДМС страховщик (страховая компания) и страхователь (клиент) выбирают набор рисков, по которым предусмотрена страховая выплата. При наступлении страхового события страховщик компенсирует расходы застрахованного лица на медицинские услуги.
В случае корпоративного ДМС страхователь — это предприятие, а застрахованные лица — сотрудники предприятия.
Чтобы понять, как ДМС защищает застрахованное лицо, рассмотрим пример.
Клиент X оформил полис добровольного медицинского страхования в компании Y. Договор включает риск «Стоматологическая помощь».
Спустя полгода после оформления полиса у клиента X разболелся зуб. X позвонил диспетчеру страховой компании, который рекомендовал обратиться в одну из указанных в договоре стоматологических клиник.
Отличие полисов ДМС и ОМС
|
ДМС |
ОМС |
Примечание |
|
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе. |
Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.). |
ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета. |
|
Участники: |
||
|
|
|
|
Виды заболеваний (страховое покрытие): |
||
|
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.
|
Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования. |
Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента. |
|
Порядок оказания помощи: |
||
|
В порядке «живой очереди». |
Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время. |
|
|
Срок действия: |
||
|
Не ограничен. |
От 1 года. |
|
|
Стоимость: |
||
|
Бесплатно. |
Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг. |
Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг. |
Особенности добровольного страхования
ДМС (добровольное медицинское страхование) – это специальные программы, разработанные страховыми организациями для юридических и физических лиц, с целью предоставления медицинских услуг на особых условиях.
Участники программы ДМС:
Схема финансирования программы:
Основное преимущество, которое дает полис ДМС – это возможность получить медицинские услуги быстро и качественно. Хотя вопрос качества спорный. Очень много врачей работает в государственных клиниках, а подрабатывает в частных. По сути, если он некомпетентен в своей профессии, то и за деньги его профессионализм вряд ли возрастет. А вот вежливость и расторопность точно появляются при улучшении условий работы.
Если полис покупает частное лицо на себя, своих супруга/супругу, родителей, детей до 18 лет, он имеет право на социальный налоговый вычет в размере 120 000 руб. в год. Возврат составит не более 15 600 руб.
Краткая история развития ДМС в России
ДМС в России появилось в 1991 году после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Модель добровольного страхования 1991-1993 годов отличалась низкой эффективностью. Так, лицо застрахованное по договору ДМС прикреплялось к определенной медицинской организации, и при наступлении страхового случая выплаты зачастую оказывались ниже страховых взносов. Средства, которые оставались после этого, возвращались. Такая модель была выгодна для работодателей, скрывающих зарплаты сотрудников от налоговых структур.
В 1993-1994 годах меняется отношение к страхованию, повышаются требования к страховщикам. Появляются новые виды программ ДМС. Страховые компенсации уже превышают первоначальные страховые взносы.
С 1995 года система ДМС претерпела существенные изменения. Во-первых, было запрещено возвращать неизрасходованные денежные средства (хотя есть депозитный договор ДМС, который позволяет переносить средства в следующий страховой период). Это не позволяло работодателям уклоняться от уплаты налогов. Во-вторых, ужесточилось законодательство по отношению к страховщикам, в рамках ДМС организации стали предлагать большое количество программ и различные перечни услуг, появился личный подход к клиенту.
Добровольное медицинское страхование позволяет получать не только медицинские услуги, включенные в гарантированное государством обязательное медицинское страхование, но и различные дополнительные услуги, причем в медучреждениях с повышенным уровнем комфорта, за счет страховых компаний. Программы ДМС и страховые взносы могут быть самыми разнообразными:
-
амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
-
стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
-
скорая медицинская помощь;
-
стоматология;
-
услуги врача на дому;
-
программы для беременных женщин и детей;
-
эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом.
Существенные условия договора добровольного личного страхования установлены ст. 942 ГК РФ. В соответствии с ней при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение:
-
о застрахованном лице;
-
о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);
-
о размере страховой суммы;
-
о сроке действия договора.
Таким образом, договор ДМС, заключенный между учреждением и страховой компанией, должен содержать:
-
перечень застрахованных лиц;
-
виды страховых случаев и исключения из них (страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу);
-
информацию о стоимости и периоде действия договора.
Увольнение работников.
В каждом учреждении возможна «текучка» кадров. Предположим, работник уволился ранее даты окончания действия договора ДМС. Каковы налоговые последствия данного факта?
Здесь возможны два варианта развития событий:
1) работодатель полностью оплатил работнику медицинскую страховку, и тот вправе пользоваться ею даже после увольнения – до даты окончания действия договора ДМС;
2) с даты увольнения работник не вправе пользоваться медицинскими услугами в рамках договора ДМС.
Сразу оговоримся, что озвученный вопрос является неоднозначным. По мнению контролирующих органов, высказываемому в последнее время, расходы на медицинское страхование уволившихся сотрудников должны быть исключены из налоговых расходов (письма Минфина РФ № 03-03-07/31371, 03-03-06/1/54205):
-
в первом случае – по причине того, что расходы в части, приходящейся на уволенного работника, по продолжающему действовать в отношении него договору ДМС не соответствуют требованиям ст. 252 НК РФ (обоснованность расходов);
-
во втором случае – ввиду того, что были нарушены условия, установленные п. 16 ст. 255 НК РФ, о продолжительности действия договора (договор ДМС в отношении уволившегося сотрудника расторгнут до истечения одного года с момента его заключения).
Первое, на что стоит обратить внимание — страховое покрытие. Оно влияет на стоимость ДМС, но также от него зависит сумма, которую выплатит страховая компания в случае неблагоприятного события. В попытке сэкономить вы можете столкнуться с тем, что полис не покроет все медицинские расходы.
Следующее — список клиник. Предварительно посетите медицинское учреждение, прочтите отзывы о нем, изучите специализацию. Не выбирайте клинику исключительно по близости к дому/офису. Намного важнее, какие врачи там работают, есть ли своя лаборатория и так далее.
Уточните, входит ли в страховку вызов врача на дом, какие анализы и обследования можно сделать бесплатно, какие именно стоматологические услуги покрываются полисом.
И один неочевидный момент: дата, с которой начинает действовать договор. Полис активируется не сразу после оплаты, а в течение нескольких недель (зависит от страховой компании). Это делается для того, чтобы исключить риск недобросовестности клиентов, которые заключают договор после того, как заболели, чтобы покрыть расходы на лечение.
Анализы и процедуры по ДМС
У владельца полиса ДМС имеется приоритет в обслуживании – ему не нужно ждать живой очереди или записываться предварительно. Страховка по ОМС покрывает расходы на практически все простые анализы и исследования. Эти же анализы проходят и по ДМС, однако на количество однотипных исследований могут действовать ограничения. А вот сложные анализы и исследования при наличии ОМС оплачиваются отдельно. При оформлении полиса добровольного страхования их можно вписать в договор предварительно. Та же ситуация обстоит с вакцинацией: при наличии ОМС пациент проходит вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, а владельцы ДМС указывают выбранные прививки по желанию в договоре страхования.
Кроме того, полис ОМС включает в себя безотлагательную госпитализацию застрахованного, если того требуют обстоятельства. Полис ДМС включает госпитализацию также при наличии данного условия в договоре, но застрахованный может пребывать в отдельной палате или палате повышенного комфорта, если подобное указано в документе. То же самое касается оказания скорой медицинской помощи. При этом часть страховых компаний могут предоставить своим клиентам кареты скорой помощи с диспетчерским пультом.
Гражданин, получающий медпомощь по ОМС, не может выбрать поликлинику, ему придется либо посещать бесплатную по месту жительства, либо обращаться в платное лечебное учреждение. Застрахованный по ДМС вправе получать лечение в любой заранее выбранной клинике, кроме того он может пользоваться ресурсами нескольких учреждений сразу. ДМС подразумевает возможность прохождения лечения за рубежом.
Пациенты бесплатных клиник и владельцы полисов ОМС не вправе выбирать конкретного специалиста, а заседание врачебного консилиума проводится только в экстренной ситуации. В этом же случае владелец полиса ДМС может заранее выбрать любого специалиста из страховой программы.
Выгодным отличием ДМС от ОМС является возможность оформления страхования выезжающих за рубеж. В некоторых случаях в полис добровольной страховки можно внести этот пункт, в то время как в обязательной он просто отсутствует.
По большей части лечение дорогостоящими препаратами и с использованием высоких технологий по полису ОМС проходит в порядке очереди (исключение составляют льготные категории граждан). При лечении в этом случае могут использоваться аналоговые российские лекарства и препараты. В страховку ДМС может быть включено и высокотехнологичное лечение, и дорогостоящие препараты, и даже процедуры за границей. То же самое разграничение касается косметологии, либо эстетического протезирования и курса реабилитации.
В полис ОМС включен большой перечень физиотерапевтических процедур, которые проводятся в соответствии с медицинским законодательством РФ. Правда, список может быть ограничен конкретным медицинским учреждением: в каких-то клиниках процедуры могут просто не предоставляться. В полис ДМС физиотерапия также включена, но в договоре могут указываться возрастные ограничения.
В чем сходства и различия трех видов страхования
Полис ДМС существенно отличается от страховки от несчастных случаев и СОЗ. ДМС не предусматривает выплату страховой суммы в случае заболевания. Оплачиваются именно лечение и диагностика, медицинское обслуживание в ограниченном количестве клиник. Не нужно платить каждый раз за визит к доктору: услуги, входящие в перечень, совершенно бесплатны.
Страхование от несчастного случая — другой вариант страхования. Его отличие в том, что при наступлении страхового случая производится единовременная страховая выплата в предусмотренном договором размере. Диагностика и анализы страховщиком не оплачиваются — нельзя предугадать, когда произойдет несчастный случай. Страховыми случаями чаще всего считаются временная или постоянная, полная или частичная потеря трудоспособности, смерть в результате несчастного случая, травмы и инвалидность.
Страхование от СОЗ является еще более узким видом медицинской страховки. При этом, как правило, именно расходы на лечение или реабилитацию в случае наступления СОЗ являются самыми значительными, ведь речь идет о трансплантации органов, реабилитации после инсульта или инфаркта, лечении онкологии. Нужно обращать внимание на предусмотренные договором ограничения и исключения: например, страховщик может оплачивать лишь операции на сосудах и сердце.
Важно! Разница очевидна: ДМС предусматривает только организацию и оплату лечения в конкретных клиниках, и деньги за оказанные медицинские услуги получает именно медицинское учреждение. Страхование от СОЗ и несчастных случаев предусматривает выплаты именно застрахованному лицу при наступлении конкретного страхового случая, однако при этом может включать в себя также оплату лечения, в том числе за границей.
Медицинское добровольное страхование для компаний
Что же дает добровольное медицинское страхование для юридических лиц? Для чего вообще работодателю заниматься чем-то подобным? Начать следует с того, что базовое медицинское обслуживание осуществляется по программе ОМС. Это обязательная программа страхования, где субъектом является не сотрудник в частности, или персонал в целом, а обычный гражданин.
Проблема только в том, что по действующему законодательству объем амбулаторно-поликлинической помощи по ОМС сильно ограничен. Да, врач не оставит человека умирать на улице. Но в случае, если ваш работник захочет воспользоваться стоматологией по ОМС, его ждет масса неприятных сюрпризов.
В случае с ОМС, заметны существенные ограничения:
- Малый объем консультации от узкоспециализированных врачей.
- Стоматологическое обслуживание заметно хуже, чем в коммерческих поликлиниках.
- Качество лечения заметно ниже.
- Дорогостоящие исследования (например, МРТ) и вовсе квотируются*
За что платит страховщик?
Пакет медицинских услуг в каждом случае определяется индивидуально и зависит от выбранной программы обслуживания. Например, один полис предоставляет возможность обслуживаться в частных клиниках, другой покрывает только экстренную медицинскую помощь, а третий — исключительно несчастные случаи на производстве. Как правило, в базовый пакет услуг входят:
-
медицинский осмотр;
-
диагностика заболеваний;
-
консультация специалистов в амбулаторных условиях;
-
дневной стационар;
-
вакцинация по графику;
-
ведение беременности и патронаж;
-
оказание скорой медицинской помощи;
-
предоставление всех необходимых медикаментов.
Расширенный пакет включает все вышеперечисленные услуги и дополнительные, включая стоматологические услуги, лечение онкологических заболеваний и проведение сложных хирургических операций.
Годовой полис по самой базовой программе без лечения зубов и экстренной госпитализации обойдется в 15 000–18 000 ₽ на каждого сотрудника. Если добавить стоматологию, стоимость вырастет в среднем на 3000–5000 ₽.
ДМС полностью или частично оплачивает работодатель, но бывают исключения. Например, на моей прошлой работе сотрудники сами покупали себе полисы: одним разовым платежом или постепенными вычетами из зарплаты. Мы только договорились со страховой компанией, чтобы им предоставили корпоративные цены. Если бы работники пришли «с улицы», то стоимость была бы гораздо выше.
Если страховку финансирует работодатель, то оплата вносится каждый квартал — сумма дробится на 4 платежа. За сотрудников, которые присоединились к программе посреди года, идет доплата к ежеквартальному платежу.
В первый год я с трудом набрала желающих застраховаться за свой счет. Но вскоре их число начало расти в геометрической прогрессии. Когда я собирала фидбэк по программе, многие ребята благодарили: «Слушай, я наконец-то занялся своим здоровьем. Спасибо за ДМС». Это при том, что компания просто дала им возможность приобрести полис по выгодной цене.
Еще ценообразование зависит от того, насколько активно ваши сотрудники пользуются ДМС. Страховая компания для себя рассчитывает сумму, которую она готова потратить на ваших работников. Если сотрудники существенно превысят этот лимит, то у страховой компании возникнет убыточность. Тогда на следующий год она может увеличить стоимость, заложив в нее повышающий коэффициент.
Заключение договора с СК
Работодатель заключает договор с СК от имени персонала. В нем должна содержаться такая информация:
- поименный список сотрудников;
- страховая сумма на получение медицинских услуг;
- срок действия договора;
- порядок выплаты страховых взносов и компенсаций;
- обязанности и права всех субъектов (страховщика, страхователя и застрахованных лиц).
Преимущества корпоративного ДМС
Корпоративное ДМС для сотрудников – представляет собой программу, компенсирующую затраты на базовое лечение персонала, диагностику, сдачу анализов, стационарное и амбулаторное лечение, госпитализацию, и т.п. — в общем все те услуги, которые обычно не включаются в полис ОМС. Вот лишь некоторые преимущества которые получает сотрудник по программе ДМС страхования:
- отсутствие ограничений в выборе медицинского учреждения, где будет проходить обследование и лечение — персонал компании может самостоятельно выбрать подходящее медицинское учреждение из перечня, предложенного страховой;
- отсутствие привязанности к месту регистрации и возможность обратиться в любое лечебное учреждение, предлагаемое страховой;
- возможность полностью переложить на плечи страховщика оплату медицинских расходов в рамках пакета страхового обслуживания;
- возможность получения лучшего сервиса и индивидуального подхода;
- возможность записи к нужному врачу на подходящее время, отсутствие очередей;
- возможность вызова врача на дом и по месту работы;
- получение стоматологического и санаторно-курортное лечения;
- возможность лечения детей по программе ДМС (в случае если это предусмотрено работодателем);
- возможность получения круглосуточного доступа к услугам страхового агента по поводу получения тех или иных медицинских услуг;
- возможность бесплатного оформления больничных листов, справок и т.п.;
- получение юридической поддержки от компании-страховщика в любых вопросах касающихся трудового законодательства, социального обеспечения и т.д.
Немаловажным преимуществом получения корпоративного полиса страхования является возможность застраховать всех членов семьи сотрудника от несчастных случаев. К членам семьи в данном случае можно отнести не только детей, но и супруга, а также иных родственников, которые могут быть признаны членами семьи в судебном порядке.